本文へ移動

ラ・ビークリスマス2019お申込みフォーム

お申込代表者様お名前 ※必須
(例)山田 太郎
お名前フリガナ ※必須
(カタカナ)
(例)ヤマダ タロウ
住所 ※必須
 

郵便番号・都道府県・番地を正確にご入力ください
電話番号 ※必須
(半角数字)

ハイフンなしでご入力ください
携帯電話番号
(半角数字)


ハイフンなしでご入力ください
※ 当日ご連絡可能な電話番号をご入力ください。
メールアドレス ※必須



※ 半角英数字のみ
※ ご入力いただいたメールアドレスに返信を致します。
※ ドメイン受信指定されている方は「@fujishiro-seiji-museum.jp」からのメールを受信できるように設定してください。
 
以下の各項目から、ご参加される人数をご選択ください。
一般(高校生以上~)
一般ファンクラブ会員
中学生以下(3歳以上~中学生以下)
中学生以下ファンクラブ会員
ご質問・備考欄

・ご質問がありましたらご入力ください。
・「車いすご利用」「食品アレルギーがある」「小さなお子様連れ」など、特記事項がある場合もこちらにご入力ください。
・イベントに関するメッセージのご入力はご遠慮ください。
一般財団法人
藤城清治美術館那須高原
〒325-0301
栃木県那須郡那須町湯本203
TEL.0287-74-2581
FAX.0287-74-2582
TOPへ戻る